【主持人】：各位网友大家好，欢迎大家来到沁县人民政府网站的“在线访谈”栏目进行互动交流。今天，我们邀请到了县医疗保障局局长刘晓强，围绕医保工作的一些问题进行在线交流。欢迎您，刘局长。

【刘晓强】：主持人、各位网友，大家好！非常高兴今天有机会与大家进行互动交流。首先感谢在线访谈栏目给了我们一个与广大群众、网友交流的机会。在此，我代表县医疗保障局，对长期以来关心和支持我们工作的各界朋友、广大网友致以最诚挚的谢意！欢迎广大网友对我们多提宝贵意见，谢谢！

【主持人】：刘局长，请先简单介绍下医保局的基本情况和工作职责？

【刘晓强】：好的，主持人。

根据省、市机构改革的精神，2019年3月23日，沁县医疗保障局正式挂牌成立，主要有三方面职责：（1）原县人力资源和社会保障局的城乡居民基本医疗保险、生育保险职责；（2）原县发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责；（3）原县民政局的医疗救助职责。机构改革以来，县委、县政府高度重视，组建了领导班子，确定了办公场所，出台了三定方案。沁县医疗保障局行政编制6名，实有5名。（其中：局长1人，副局长1人）。内设四个股室：综合办公室、规划财务和法规股、医药服务管理股、基金监管股。医保局下设医保中心，股级单位。具体负责业务办理工作。

【主持人】：刘局长，医保局2020年做了哪些重点工作？

【刘晓强】：医保局2020年主要做了六方面工作。

（1）做好疫情防控工作

一是疫情期间，向定点发热门诊县人民医院和县中医医院预拨医保基金100万元。

二是优化疫情期间医保经办服务，通过简化异地就医备案程序，延长医保报销时限，扩大门诊慢性病复审条件，提供医保业务电话咨询和预约办理服务等举措，确保了疫情防控期间我市医保经办工作不间断，实行了医保业务“不见面办”“及时办”“便民办”“延期办”“放心办”。

三是全力支持企业复工复产。对全县51家参保企业实1169名职工，实施为期5个月的减半征收职工基本医疗保险费政策，累计减征金额86.25万元，为促进企业复工复产、保持就业稳定提供了强有力的政策保障。

（2）做好医保脱贫工作

一是确保贫困人口应保尽保，狠抓新增贫困人口动态参保缴费工作，截至2020 年12 月底，全县农村建档立卡贫困人口参保31315人，实现贫困人口参保全覆盖。

二是确保待遇应享尽享，全面落实贫困人口住院兜底保障、补充保险报销，提高大病保险、门诊慢性病待遇水平等帮扶政策，2020年建档立卡贫困人口住院报销4663人次, 住院总费用3483.6万元，报销总额2895.4万元；慢性病就诊人次14720，报销金额444.5万元。有效减轻贫困人口看病就医负担。

三是进一步发挥医疗救助托底保障作用，进一步完善医疗救助制度，统一重点救助对象待遇标准，出台《关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的通知》和《关于进一步健全完善制度扎实做好城乡医疗救助工作的补充规定》文件。加强医疗救助工作管理，切实保障困难群众基本权益。

（3）做好医保基金监管工作

一是积极组织医保经办机构、两定机构认真进行检查、自查、复查。

二是建立完善打击欺诈骗保部门联动机制，联合公安、卫健、市场监管等部门建立打击欺诈骗保专项行动局际领导小组工作机制，推动形成全县各部门齐抓共管的医保基金监管长效工作格局。

三是积极开展欺诈骗保问题专项整治。2020 年，我县共查处违规两定机构43家，查处、拒付违规基金91.28万元。约谈5家两定机构责任人，暂停1家民营医院医疗服务协议，移交纪检部门案件3起，移交公安机关案件1起。进一步形成高压震慑，打造“不敢骗”态势。

（4）全面推进药品耗材集中带量采购

落实推进国家、省组织集中带量结果在我县落地落实。截止到2020 年底，沁县采购药品50种，预拨30% 金额44587.96元。我县采购医用耗材10种，预拨30% 金额74890.05元。全县实际销售集中带量采购药品药价平均降幅达到 59%，最高降幅达到 96%。明显减轻了群众的医药负担。

（5）持续推进医保支付方式改革  

一是与定点医疗机构（县医疗集团、县中医医院、沁州医院）分别签订了医保服务协议、打包付费协议、总额付费协议。通过加强协议化管理，细化协议激励约束机制，促进医疗机构自主控费，切实提高医保基金使用效益。

二是医保支付方式改革初见成效。通过落实各项控费措施办法，多措并举，2020年我县城乡居民住院医保基金支出与上年同比下1989.1779万元，在控制医药费用不合理增长方面取得了明显成效。

（6）深入推进医保精细化管理改革  

一是积极推进医保电子凭证应用。按照省市部署，按时完成医保电子凭证应用基础信息采集工作。

二是进一步规范医保经办管理服务。发布实施《沁县医疗保障经办政务服务事项清单》，印刷《沁县医疗保障经办政务服务办事指南》，进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，推进全县医疗保障经办服务规范化、标准化。

三是完善异地就医直接结算工作。延长我县异地就医直接结算转诊备案有效期，实现“一次备案，半年有效”；拓展群众异地就医备案渠道，在医疗机构开展异地就医直接备案登记工作，通过医院“一站式”服务，实现参保群众转外就医“最多跑一次”。

【主持人】：刘局长，医保局2021年工作目标和工作任务？做了哪些工作？

【刘晓强】：医保局2021年工作目标和工作任务：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记视察山西重要讲话重要指示，按照县委、县政府和市医保局工作部署要求，着眼“十四五”转型出雏型，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，以医保支付方式改革为抓手，不断强化基金监管，推进药品和医用耗材集中带量采购，努力推进医保精细化管理、高质量发展，更好满足人民群众日益增长的健康福祉需要，以优异成绩庆祝建党100 周年。

2021年重点做了以下工作： 一是扎实推进党史学习教育；二是强化党风廉政建设；三是做好疫情防控工作；四是推进医保政策落实；五是加强医保基金监管。

【主持人】：有一个群众特别关心的问题，就是各类型医保报销比例，请刘局长详细解答一下。

【刘晓强】：好的。

根据长治市医保局关于转发《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见>的通知 》（长医保发〔2021〕13 号）文件精神，对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保总体支付比例 75％左右， 职工医保和城乡居民医保保持合理差距，不同级别医疗机构适当拉开差距。大病保险支付比例不低于 60%。

城乡居民：

在二级乙等及以下医疗机构住院，报销85%，

在三级乙等及二级甲等医疗机构住院，县级75%，省、市级70%。

在三级甲等医疗机构住院，省市级60%，省外55%。

城镇职工：

在三级医院85%，二级医院88%，一级医院91%；

退休人员：

在三级医院90%，二级医院93%，一级医院95%。

【主持人】：请刘局长谈一下异地医保报销基本流程。

【刘晓强】：好的。异地医保报销基本流程：1、异地就医直接结算：参保人员持社会保障卡到政务服务大厅医保经办窗口或具备转诊资格的定点医疗机构办理异地就医直接结算备案登记（备案登记后，异地就医可直接结算，备案有效期为6个月）。2、异地安置人员（异地安置、退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）直接结算：办理异地安置人员需提供就医地户口本（首页和本人页）或居住证（暂住证）复印件、社会保障卡原件及复印件，代办人需提供本人身份证复印件到政务服务大厅医保经办窗口办理。异地安置有效期为10年，满两年可变更。 3、异地就医无法直接结算：持以下资料，回参保地政务服务大厅医保经办窗口申请办理（办理时限为30个工作日）。 1）本人社会保障卡原件及复印件；2）出院收费票据；3）住院病历复印件；4）住院费用明细汇总单；5）《长治市转外住院审批表》 ；6）本统筹区定点自费住院情况说明（加盖医院公章） 。（第5项资料为未直报并在医院办理异地备案人员需提供的资料，第6项此资料为在本统筹区内就医，未直报人员需提供资料。）

【主持人】：请刘局长谈一下医保关系转移，转到外地或者从外地转回沁县的流程。

【刘晓强】：好的。

1、医疗保险关系转出：参保人在原参保地医保经办机构办理基本医疗保险停保手续后，可申请医疗保险关系转出。（办理时限为30个工作日）

（1）原参保地医保经办机构出具《基本医疗保险参保凭证》经本人携带至新参保地医保经办机构；

（2）新参保地医保经办机构接收《基本医疗保险参保凭证》后，开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》并发送至原参保地医保经办机构；

（3）原参保地医保经办机构收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》后，向新参保地发出《参保人员基本医疗保险信息表》；

（4）原参保地医保经办机构按规定为参保人办理个人账户资金划转或提取手续。

2、医疗保险关系转入：参保人在新参保地办理参保缴费手续后，可申请办理医疗保险关系转入手续。（办理时限为30个工作日）

（1）原参保地医保经办机构出具《基本医疗保险参保凭证》并发送至新参保地医保经办机构；

（2）新参保地医保经办机构接收《基本医疗保险参保凭证》后，开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》并发送至原参保地医保经办机构；

（3）原参保地医保经办机构收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》后，向新参保地发出《参保人员基本医疗保险信息表》；

（4）新参保地医保经办机构按规定为参保人办理转入手续。

【主持人】：统筹区域内参保居民医保转为城镇职工医保，这种该怎么做？

【刘晓强】：参保人携带以下到政务服务中心医保经办窗口申请办理（即时办结）：

（1）用工单位聘用合同（加盖公章，灵活就业人员无需加盖公章）

（2）身份证复印件

（3）《长治市基本医疗保险居民转职工变更申请表》

另外，参保居民确认已将个人门诊统筹待遇、住院统筹待遇、慢性病统筹待遇等待遇使用完毕，如没有使用完毕，转为职工医保后将不能继续享受；参保居民如当年已住过院，享受过门诊慢性病等医保待遇，将不能转为职工医保，次年才能转为职工医保；参保人员由城镇居民转为城镇职工需确认所有城镇居民医保医疗保险业务已办理完毕。

【主持人】：统筹区域内城镇职工医保转为居民医保，这种该怎么做？

【刘晓强】：统筹区域内城镇职工医保转为居民医保，主要有两步。

1、参保人到政务服务中心医保经办窗口申请办理退保手续：

（1）《长治市基本医疗保险职工转居民变更申请表》 ；（2）参保人身份证复印件 ；（3）银行卡（供医保账户有余额的退费使用）。

2、参保人员在职工医保窗口退费结束、账户清零后，参保人员到居民窗口登记居民参保户主信息：

（1）包含姓名、身份证号、参保地（乡镇、村或街道），职工窗口根据居民户主参保信息办理转出；（2）居民窗口、职工窗口相继审核后，接收转入。（3）下年度征缴开始后，窗口按照新参保，当即上传税务，即可手机进行居民交费。城镇职工医保转为居民医保需在城乡居民缴费时期办理。

【主持人】：好的，非常感谢刘局长到在线访谈节目与我们一起交流，如果网民朋友对我县的医保工作还有什么好的意见和建议，可以通过沁县人民政府网等多种渠道反映，我们将尽力给网友们做出满意的答复。本次访谈到此结束，谢谢大家！下期节目再见!