近期，有职工医保参保人咨询，建立职工医保门诊共济保障后划入医保个人账户的钱将会减少，针对参保人关心的问题，沁县医疗保障局来为大家答疑解惑。

一、先说说什么是职工医保的“个人账户”？　　　　　　　　　　　　　　　　　　

首先我们应当了解的是，我国职工医疗保险分两个账户，一个是个人账户，一个是统筹账户。相应的医保基金由“统筹基金”和“个人账户”构成。职工个人缴纳的保费，即个人缴纳的2％部分，全部计入个人账户（退休人员不缴费，个人账户资金由统筹基金划入）；用人单位缴纳的保费则分为两部分，大部分用于建立统筹基金，一小部分划入个人账户。统筹基金主要用于保障住院和门诊大病，个人账户主要保障门诊小病治疗和一般普通药品的费用支出。
二、为什么要改革个人账户？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

职工医保个人账户的建立，在医保制度建立之初和此后的运行中发挥了一定的积极作用。但随着人民群众医疗保障需求的提高、医疗水平的发展，个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性也逐步凸显。加上健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员内部个人账户也不能互补，往往是“有病的不够用，没病的用不上”。一方面导致整体上个人账户基金积累过多，难以发挥作用，造成医保基金的沉淀；另一方面对于身患常见病、多发病的患者来说，个人账户积累资金远不够用，剩下需自负的医疗费用需由自己现金承担，医疗负担较重。把有限的基金真正用到参保群众看病救命上，避免资金“趴在账上”。
三、个人账户改革是如何推进？　　　　　　　　　　　　　　　　　

为更好解决职工医保参保人门诊看病报销问题，切实减轻其医疗费用负担，党中央、国务院在　2020　年和　2021　年就个人账户改革先后作出了决策部署。中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5　号）提出　“　改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制　”；2021年4月，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14　号）明确　“改进个人账户计入办法”。　按照国家统一部署，我省于2021年12月出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。这项政策的核心就是将原来参保职工仅通过个人账户保障门诊医疗费用，转变为通过建立门诊统筹基金进行共济保障，进一步提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员特别是减轻老年人门诊医疗费用负担，促进制度更加公平更可持续。
四、改革后职工个人账户如何计入？　　　　　　　　　　　　　　　

我县职工医保个人账户的划入标准严格按照省统一标准执行。2023年1月1日起，在职职工以及参加职工医保的灵活就业人员，个人账户由原来单位缴费的一部分和个人缴费的全部划入转变为按照本人参保缴费基数的2％计入，单位缴纳的基本医疗保险全部计入职工医保统筹基金。退休人员由原来按本人养老金的一定比例划入，调整为实施改革当年全省基本养老金平均水平的2％定额划入，2023年1月1日起，按每月85元计入个人账户。

减少的个人账户资金划入职工医保统筹基金后，用于报销参保职工普通门诊医疗费用。通俗地说，过去职工医保普通门诊费用不能报销，现在可以报了。
四、职工医保门诊共济保障功能都有哪些？　　　　　　　　　　　　　

以前，参保职工到医院看门诊，只能用自己医保个人账户里的钱或现金支付。职工医保门诊共济实施后，参保职工一个自然年度内，在统筹区定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用达到起付标准以上的部分，统筹基金按照不同级别医院不同比例给予报销。参保职工在三类、二类、一类收费价格医疗机构门诊就诊，起付标准分别为30元／次、50元／次、80元／次；发生的符合规定的门诊费用，统筹基金支付比例分别为60％、55％、50％；退休职工在同级别医疗机构发生的符合规定的门诊费用统筹基金支付比例比在职职工高5个百分点。在一个自然年度内，普通门诊费用的统筹基金支付限额为在职的1800元、退休的2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

职工医保门诊统筹支付标准表

此外，职工医保个人账户实现了　“家庭共济”。个人账户除用于支付职工本人还可为其配偶、子女、父母在定点医疗机构以及定点零售药店发生的由个人负担的等费用。可以说，职工医保的门诊共济和个人账户形成了“组合拳”，绝大部分参保职工常规购药、看门诊将得到有效保障。